Disease name

IgA 신 병증
IgA nephropathy

Keyword

버거 병, 만성신부전, 유전인자, 혈뇨, IgA 신 병증

Definition

40세 이전에 혈뇨가 전형적으로 나타나며 단백뇨는 동반 가능하다.
점막 감염 이후에 육안적 혈뇨도 흔하며 환자의 30%는 신부전으로 진행 중이거나 현재 신부전이 있는 상태이다. 혈뇨로 IgA 신 병증을 의심할 수 있더라도 신생검을 통해 확진이 필요하다. 면역형광현미경상 메산지움과 사구체모세혈관벽에 면역글로불린 A(IgA)가 침착 되어 있는 것이 질병특유소견이다. 광학현미경상 국소 성 또는 미만 성 메산지움 증식과 기질 확장이 관찰된다. 다양한 정도의 분절 성 초승달 또는 사구체경화증도 관찰된다. 하루 1g 이상의 단백뇨와 현미경적 혈뇨가 있는 환자에서 제한적으로 신 생검을 시행하는 것이 기존에 추천되는 방식이었다. (이런 환자만이 치료 시작의 대상이었기 때문) 그러나 현미경적 혈뇨가 발현 당시 유일한 임상 소견일 때도 IgA 신 병증이 전적으로 양성 상태는 아니다. 게다가 고립성 혈뇨 환자를 체계적으로 신생검 했을 때 IgA 신 병증이 대부분이지만 알포트 증후군과 얇은기저막신병증도 발견된다. 알포트 증후군과 얇은기저막신병증은 멘델유전질환이기 때문에 정확한 진단이 치료에 중요하다.

Incidence

IgA 신 병증은 전세계적으로 1.3%의 유병율을 보이며 미국에는 10만명의 IgA 신 병증 환자가 있다. 인구통계학적연구들을 통해 IgA 신 병증은 세계적으로 가장 흔한 사구체 신염으로 알려져 있고 신생검으로 진단된 질환의 25~50%를 차지한다. 그러나 IgA 신 병증은 신 생검을 통해 확진을 하는데 나라마다 신 생검을 시행하는 방침이 다양해서 IgA 신 병증의 진짜 유병율을 알기는 어렵다.

Mechanism

상당한 연구에도 불구하고 IgA 신병증의 원인과 발병기전은 알려져 있지 않고 IgA의 메산지움 표적 기전도 아직 모르는 상태이다. IgA의 혈중 수치를 높이는 면역 조절 이상이 질병의 원인 기전으로 제기되어 왔다. 그러나 IgA 수치가 높은 에이즈 와 IgA 골수종 환자들에서 IgA 신병증은 드물다는 사실은 메산지움 침착을 위해서 IgA의 질적 변화가 필요함을 시사한다.

지난 몇 년간 여러 관찰 연구를 통해 유전인자가 질병 감수성에 중요하다는 것을 알 수 있었다. 첫째, 인종적, 인구 통계학적 차이는 IgA 신병증의 유병율에서 관찰되었다. (세계적으로 5% 이하에서 40% 이상까지 다양함. 신생검 적응증의 지역적 차이만으로는 설명이 불가능함.) 흑인에서는 IgA 신병증이 흔하지 않으며 아메리카 인디언과 히스패닉은 백인보다 IgA 신병증이 흔하다. 둘째, IgA 면역체계의 이상은 IgA 신병증 환자에서만 발견되는 것이 아니라 환자의 건강한 가족들에게서도 발견된다. 셋째, 다른 소수민족들에서도 가족성 IgA 신병증의 여러 사례가 알려져 있으며 이를 통해 가족성 소인이 일반적인 것을 알 수 있다.

30 가족을 대상으로 시행한 유전체연관분석을 통해서는 IgAN 유전자가 염색체 6q22-q23 부위에 존재하며 불완전한 투과도로 우성으로 유전되는 것을 알 수 있었다. (로드 점수 5.6, 가족연관성 60%) 다시 말해 이 연구에서는 놀랍게도 6번 염색체(6q22-23)의 한 개의 유전자가 약 60% 가족에서 질병에 영향을 주고 있다는 강력한 증거를 제시 한 것이다. 그 유전자를 발견하고 유전자의 생리학적 기능을 밝혀내는 것이 IgA 신 병증의 원인을 이해하는데 도움이 될 것이며 치료에도 중요한 영향을 미칠 것이다.

Symptom

임상병리학적 특징은 면역형광현미경에서 IgA의 메산지움 침착이 보이며 광학현미경상에서는 메산지움의 다양한 정도의 학장과 증식 소견이 보이는 것이다. 면역조직화학적 소견으로 진단되는증상 중 가장 흔한 것은 사구체신염이다. 대부분의 환자에서 IgA 신 병증은 고립성 신 질환(일차성 IgA 신병증)으로 나타난다. 그러나 수만은 다른 임상 질환과도 연관되어 나타날 수 있다.
속발 성 IgA 신 병증과 연관 있는 질환은 헤노흐-쇤라인자색반, 강직척추염, 라이터증후군, 복강질환, 헤르페스모양피부염, 만성간질환이 있다.
IgA 신병증이 보통 무작위로 발병하지만 가족 내에서 상당수의 환자가 발생할 수 있다. 이런 가족력을 통해 질병 발생에 유전적 영향이 있음을 추측할 수 있다. IgA 신병증의 40~50%는 반복적인 육안적 혈뇨가 나타나며 보통 상 기도감염과 동시에 혈뇨가 발생한다. 현미경적 무증상 혈뇨(고립성 또는 비신증후군성 단백뇨 동반)는 30~50%의 환자에서 나타난다. 신증후군성 단백뇨는 드물며(5%), 이런 경우에는 IgA 신병증과 미세변화병의 동반발병(특히 소아)을 고려해야만 한다. 급성신부전도 드물며(5%) 보통 육안적 혈뇨와 연관되어 나타난다. 또는 초승달 IgA 신병증으로 급성신부전이 발생할 수 있다.
이 두 가지 임상 양상을 구별하기 위해서는 신부전에서 신기능이 빠르게 회복되는 경우를 제외하고는 신 생검이 필수적이다. 신기능 이상, 중증의 단백뇨, 고혈압은 나쁜 예후를 예측할 수 있는 인자들이다.

Diagnosis

<감별진단>

다수의 사구체 질환이 IgA 신 병증과 비슷한 증상을 보이며 특히 알포트 증후군과 얇은기저막신병증과의 감별이 필요하다. 난청을 동반하거나 동반하지 않은 신부전의 가족력이 진단에 도움이 되지만 진단을 위해서는 신 생검이 필요하다.

Treatment

질환의 말기를 제외하고는 현재 널리 인정되는 내과적 치료는 없다. IgA 신 병증이 많은 환자에서 진행성 질환이라는 것을 알게 되면서 치료에 대해 폭넓게 논의하게 되었다. 신장 기능과 혈압이 정상이며 조직학적 변화가 적고 고립성 현미경적 혈뇨(단백뇨 < 1g/24hr)가 있는 IgA 신병증 환자는 보통 양성 경과를 보인다. 보전적으로 치료해야 하는 환자들에게 추천되는 특이 치료가 없다.
고혈압, 하루 1g 이상의 단백뇨, 진행하는 신부전, 신 생검 상 중증의 조직 변화와 같은 나쁜 예후인자를 1가지 이상 가지는 IgA 신 병증 환자는 치료 대상이 된다.
많은 전향적 연구들이 아직 진행 중이기 때문에 임상적 권고를 요약하기에는 어려우나 스테로이드, 세포독성요법, 생선 기름, 대증요법이 선택할 수 있는 치료이다.
대증요법으로 중요한 치료는 혈압조절이며 초기에 엔지오텐신전환효소억제제/엔지오텐신 II 수용체 길항체 만으로 치료를 시작하거나 이뇨제/칼슘통로차단제를 조합하는 방법이 있다. 신부전의 위험성이 증가되기 때문에 반드시 금연을 해야 하며 중등도의 단백질 섭취 제한은 진행성 경과를 보이는 환자에서 도움이 될 수 있다. 육안적 혈뇨와 연관 있는 급성신부전이 있으면서 신 생검 상 초승달 소견이 없는 환자들에게는, 신장기능이 허용할 수 있는 범위 내에서 필요할 때 항생제 사용과 수분공급을 하는 것과 같은 지지요법이 필요하다.
편도선염으로 촉진된 육안적 혈뇨가 반복적으로 발생한다면 편도선절제술이 효과가 있다. 그렇지만 편도선절제술의 효과기전이 증명되지는 않았다.
빠르게 진행되는 사구체 신염 환자는 시클로포스파미드와 함께 고 용량의 스테로이드로 6개월 동안 적극적으로 치료해야 한다. 하루 1g 이상의 단백뇨, 혈청 크레아티닌 1.5 mg/dL 이하, 신 생검 상 중등도 사구체 이상을 보이는 경우에는 적어도 단백뇨를 기저수치의 50% 또는 하루 1g 이하로 줄이기 위해 엔지오텐신전환효소억제제 또는 엔지오텐신 II 수용체 길항체로 치료해야 한다.
하루 1g 이상의 단백뇨 증상이 유지되는 환자에서는 스테로이드 코스 치료가 필요하다. 중등도의 신장 조직 변화를 동반한 신장 기능 장애(혈청 크레아티닌 > 1.5 mg/dL)와 중증 단백뇨(하루 1.~2g 이상)가 있는 환자는 스테로이드 단독 치료로 큰 효과를 보지 못한다.
신 생검 상 중증 만성 장애와 진척된 신부전 (혈청 크레아티닌 > 4 mg/dL)으로 발현된 환자는 엔지오텐신전환효소억제제 와 다른 항고혈압약제를 함께 복용해야 한다. 단백질 섭취 제한은 몇 가지 추가적인 효과가 있다. 말기 신부전으로 진행된 환자에서는 투석 또는 신장이식이 필요하다. 환자의 절반은 신장 이식 후 이식된 신장에 IgA가 침착되지만 이식 성공율은 좋은 편이다.

Genetic counseling

가족성 IgA 신 병증은 일반적으로 다 인자 형태로 유전된다. 다 인자병인 질환(다 유전자적 요인과 환경적 요인이 둘 다 보이는 질환)에서는 유전검사로 질환의 발병여부를 알 수가 없다. 한가지 유전자 결손으로 발병하는 멘델 유전질환과는 다르게 다 인자병인 질환은 여러 질환감수성유전자와 환경적 요인들 사이에서 일어나는 복잡한 상호작용의 결과로 나타난다. 산발성 IgA 신 병증 환자와 환자 가족들에 대한 유전상담은 상대적으로 비특이적이다. IgA 신 병증이 전세계적으로 성인에서 가장 흔한 만성 사구체 신염이라는 것에 초점을 맞추어야 한다. 산발성 IgA 신 병증 환자의 가족에서 질환 발병의 위험성이 약간 높기는 하지만 가능성은 현재 알려져 있지 않다.