Disease name

굿파스튜어 증후군
Goodpasture`s syndrome

Keyword

굿파스튜어 증후군, 항 사구체 기저막 항체, 초승달 사구체 신염, 폐 출혈

Definition

<진단기준>

(1) 초승달 사구체 신염(extracapillary glomerulonephritis)
(2) 폐 출혈
(3) 항 사구체 기저막 항체특징적으로 신장과 폐의 기저막에 침착되어 있음

Incidence

굿파스튜어증후군은 굉장히 희귀한 질병으로 유럽에서 연 발생율이 100만 명당 0.5~1명 정도로 추정된다. 발생율이 일년 내내 일정치는 않으며 봄과 초여름에 증가한다.
굿파스튜어증후군은 백인에게서 더 자주 발생하며 여자보다 남자에서 더 흔하다. 어느 나이에도 발생할 수 있으나 30대와 60대에서 가능 흔하다. 80% 이상의 환자에게서 HLA-DR15 또는 HLA-DR5가 발견된다.

Mechanism

굿파스튜어증후군은 4형 콜라젠 alpha3 chain의 NC1 domain에 대한 자가항체로 인해 발생한다. 이 분자의 제한적 분포로 굿파스처증후군은 폐와 신장과 같은 특정 장기만 침범한다.
신장 이식 당시 순환 항체를 가지고 있는 환자에서 굿파스튜어증후군이 재발되는 것과 동물 이환 실험을 통해 항사구체기저막 항체의 병리학적 기전이 설명 된다. 그렇지만 굿파스튜어증후군의 원인은 항사구체기저막 항체만이 아니며 자가반응 T세포도 발병기전에 중요한 역할을 한다.

Symptom

일반적으로 굿파스튜어증후군의 첫 발현은 독감유사 증후군, 무력증, 경한 호흡곤란, 마른 기침과 같이 비특이적으로 나타난다. 이런 이유로 진단이 지연된다.

<폐 질환>

폐 출혈으로 기침, 객혈, 호흡곤란이 나타난다. 진찰상 흉부 수포음이 들린다. 흉부 X-ray 검사에는 전형적으로 양측 허파꽈리 침윤이 나타나며 혈액학적 폐 부종과 혼동할 수 있다. 그러나 폐 부종과는 달리 흉막삼출액과 심 비대 소견이 없다. 허파꽈리 침윤은 흉부 X-ray상 보이지 않는 폐 구역 침윤양상을 나타내거나 정상 소견을 보일 수 있다. 정상 소견으로 보일 경우 tomodensitometry로 흉부 X-ray상 보이지 않는 허파꽈리 침윤을 확인할 수 있다.
폐 출혈의 악화요인으로는 흡연, 폐 감염이 있으며 탄화수소와 같은 유독 가스를 흡입하는 경우에도 폐 출혈이 악화 될 수 있다.

<신장 질환>

초승달사구체신염 발생으로 혈뇨(육안적 혈뇨, 적혈구 원주 동반)와 중증도의 단백뇨 (전형적으로 1~3g/day)를 동반하는 신부전이 빠르게 진행한다. 혈압은 말기 신부전이 없는 상태에서는 보통 정상이다.
매우 희귀한 경우에는 신 질환이 경하며 현미경적 혈뇨, 혈청 크레아티닌의 경한 상승으로 나타난다.

Diagnosis

<항사구체 기저막 항체를 동반한 초승달 사구체 신염(Crescentic glomerulonephritis with anti-GBM antibodies)>

신장생검이 진단에 중요하며 광학현미경상 대부분의 사구체에서 초승달(crescent) 소견이 보인다. 또한 면역조직화학 검사에서는 사구체 기저 막을 따라 면역글로불린 G가 침착 되어 있는 것을 확인 할 수 있는데 이 소견이 진단에 중요하다. 항사구체기저막 항체가 면역글로불린 A 또는 M인 경우는 적다.

<폐출혈(Pulmonary hemorrhage)>

기관지폐포세척은 허파꽈리 출혈을 확진 할 수 있는 검사이다. 검사상 혈성 기관지폐포세척액 소견을 보인다. 만성적인 회파꽈리 출혈이 있는 환자에서는 세척액이 육안적으로 혈성을 보이지 않는다. 그러나 만성인 경우 폐감염이나 폐부종 없이 pearl 양성 대식세포의 비율 증가가 관찰된다.

<순환 항 사구체 기저막 항체(Circulating anti-GBM antibodies)>

굿파스튜어 증후군 환자의 98%에서 ELISA 또는 RIA 검사를 통해 순환 항사구체기저막 항체를 확인할 수 있다. 이 검사는 특이도가 높으며 위양성율이 1% 이하이다. 때때로 웨스턴블롯검사로 항체 특이성을 확인할 수 있다.
간접형광분석(정상 신장 표본 이용)으로 항 사구체 기저막 항체를 확인하는 것은 민감도와 특이도가가 떨어지며 25%에서 위 음성이 나온다.

Treatment

최근 치료로는 90%이상의 환자가 질병의 급성기기 때 생존한다. 폐 출혈 또는 치료와 연관된 감염으로 사망하는 경우가 일반적이다. 치료 시작 당시 신장기능이 신장예우와 밀접한 관계가 있고 갑작스러운 폐출혈이 항상 위험하기 때문에 굿파스튜어 증후군은 응급치료가 필요하다.

<면역 억제 치료>

굿파스튜어 증후군의 면역억제치료는 아래와 같다.
하루 1mg/kg로 시작해서 6~9개월간 감량한다.
(2) 경구 시클로포스파미드
하루 2~3 mg/kg를 3개월간 투여 (60세 이상에서는 감량)한다.
(3) 혈장 교환술
매일 50 mL/kg (최대 4L)의 혈장교환술을 14일간 시행하거나 순환 사구체기저막 항체가 발견되지 않을 때까지 시행한다.
면역 억제 치료 시 환자의 생존율은 1년에 75% 정도이다. 치료를 일찍 시작한 경우는 연당 신생존율이 90% 이다.

<다른 치료>

신부전과 폐출혈의 심한 정도에 따라 투석치료와 호흡보조가 필요하다. 신중하게 체액과다를 피하고 감염(특히 폐감염)을 빠르게 치료해야 폐출혈을 줄일 수 있다.

<투석의존 환자>

진단 당시 투석이 필요했던 환자들은 신장 기능이 회복되지 않는다. 특히 신장생검상 모든 사구체에 초승달(crescent) 소견이 있는 경우는 회복이 어렵다. 적어도 6개월간 순환 항사구체기저막 항체가 발견되지 않았다면 말기 신부전 환자에서 신장이식을 하는 것이 추가적인 위험성을 띄지는 않는다.