Disease name

상염색체 열성 다낭성 신 증후군
Autosomal recessive polycystic kidney disease

Keyword

상염색체 열성 다낭성 신 증후군, 초음파, 고 음영 신장, 염색체 6p21

Definition

다낭성 신질환은 상염색체 열성 다낭성 신증후군과 상염색체 우성 다낭성 신증후군 등 2가지 유전질환으로 국한된다.
상염색체 열성 다낭성 신증후군은 전형적으로 영아기에 나타나게 되며 소아기와 청소년기에 시작된 경우에는 경증인 경우가 보통이다. 상염색체 열성 다낭성 신증후군은 담관의 이형성과 간문맥주위 섬유화를 동반한 신집합관의 낭종성 확장을 특징으로 한다.

Incidence

발생율은 연 당 10,000~40,000 명의 소아 중 1명 정도이다.

Mechanism

현재 6번 염색체(6p21)의 단완에 위치한 PKHD1 유전자가 질환의 원인임이 알려져 있다. 이 유전자는 80개 이상의 exon으로 구성되어 있고 fibrocystin 또는 polyductin 단백질을 코딩한다. 그러나 유전자 산물(PKHD1)의 기능은 알려져 있지 않다. 임상적 중증도의 다양하게 나타나는 것을 증명해 줄 유전적 이질성의 증거는 없다. 신장은 크기가 커져 있으며 3 mm 이내의 작은 낭종들이 신장 막낭 안에서 보인다. 신 생검의 조직학적 소견은 낭종 성 확장이 집합관에 국한되어 있으며 상피의 둔마를 동반한다. 신장 질환의 중증도는 낭종이 침범한 신장단위의 비율에 비례한다.
상염색체 열성 다낭성 신 증후군의 간 침범은 선천성 간 섬유증으로 불린다. 확장되고 이형성 된 담도관의 증식과 간문맥주위 섬유화로 인해 간문맥이 넓어지게 된다. 간세포는 정상상태이다. 상피성장인자가 낭종의 형성과 증식에 주요 발견 기전으로 알려져 있다. 상염색체 열성 다낭성 신증후군 쥐에서 tyrosine kinase 활성을 가진 상피성장인자 수용체의 저해제가 낭종의 숫자를 줄이고 신장기능을 호전시키며 생존율을 높이는 것으로 나타났다.

Symptom

발병시기와 간 또는 신장 침범의 정도에 따라 여러 가지 발현양상이 나타난다. 비록 다른 유적전 이상이 언급되었지만 가계 연구에서 한가지 유전적 결손이 신장과 간 침범의 정도가 다양하게 나타날 수 있다는 것이 알려졌다.
산전 초음파의 발달로 이 질병의 자연 경과에 대해 더 잘 이해할 수 있게 되었다. 중증인 경우에 산전 초음파로 재태주수 24주 이후에는 낭종은 보이지 않더라고 커져있는 고음영의 신장을 확인할 수 있다. 이러한 소견은 양수과소증과 방광내 소변결핍을 동반한다. 이런 영아는 포터 증후군 여부와 관계 없이 폐형성저하증으로 인한 폐부전으로 이른 시기에 사망한다. 그러나 만약 폐기능이 호전되면 신기능이 같이 호전되며 소변량이 증가된다.
경한 경우에는 산전초음파상 발견되지 않는다. 출생 이후 신장크기는 커지고 복부 팽만의 원인이 된다. 그러나 몇 년 뒤에는 신장 크기가 더 이상 커지지 않는다. (섬유화와 관계될 수 있는 명확하지 않은 기전에 의해) 이 시기의 퇴행 이후 점진적인 신장비대가 있다.
생후 1개월 동안 생존해 있는 소아는 15세 이후의 생존율이 80%이다. 그러나 아래증상과 함께 임상적 신장이상이 진행한다.
*뇨 희석 능력 저하로 인해 출생 몇 주 이내에 저나트륨혈증 발생
*모든 환자에게서 나타나는 소변 농축능력 저하(500 mosml/kg 이하의 소변 오스몰)
*대사성 산증을 일으키는 요 산성화 능력 저하
*반복되는 농뇨
혈중 크레아티닌이 정상이거나 적게 상승함에도 불구하고 첫 몇 년 동안 고혈압이 흔하다. 진행하는 신부전은 모든 환자에게서 나타난다. 그러나 사구체 여과율은 악화와 완화를 반복한다. 첫 2주간은 사구체 여과율이 감소하고 이후 2년간은 증가하여 몇 년간 유지되는 경향을 보인다. 이후 다시 점진적으로 감소한다. 말기 신부전은 보통 15세 이후에 발생하지만 영아기에 증상이 발생된 환아에서는 5~10세 사이에 진행한다.
간 침범은 항상 존재하며 주요한 임상적 특징이다. 어떤 환자에서는 임상적으로 무증상인 신장 질환을 확인하기 위해 신장 초음파가 필요하다. 간질환의 합병증은 간섬유화에 의한 간문맥 고혈압, 담도관 확장을 동반한 급성 세균성 담도염이 있다. 간 기능 검사 결과는 일반적으로 정상 범위 안에 있으며 간 초음파에서는 주담관과 말초 간내담관의 확장이 보인다. MRI로는 또한 간내담관의 비폐쇄성 확장을 확인할 수 있다.

Diagnosis

<진단방법>

신장비대을 보이는 초음파 소견으로 신장은 미만성으로 고음영을 띄게 되며 다발성 소낭종이 보인다. CT는 더 민감하게 낭종이 잘 보인다. 정맥 요로조형술은 특이성이 떨어지지만 조형제 주입 24시간 이후에도 조형제가 거대신장에 방사형 줄무늬로 남아 있는 것을 확인할 수 있다. 좀더 큰 낭종은 나이가 들은 이후 발생한다. 영상학적 검사들은 상염색체 열성 다낭성 신증후군과 상염색체 우성 다낭성 신증후군을 감별하기에는 민감도가 떨어진다. 그러나 신생검상의 집합관의 낭종성 확장, 진행된 간질섬유화, 사구체 경화 소견은 진단을 가능케 한다.

<감별진단>

초음파 소견으로는 상염색체 열성 다낭성 신 증후군과 상염색체 우성 다낭성 신 증후군을 감별할 수 없다. 이런 경우 가족력과 환자 부모를 검사하는 것이 도움이 된다. 상염색체 우성 다낭성 신증후군 환자의 진단 당시 부모도 진단되는 경우가 자주 있는 반면 상염색체 열성 다낭성 신증후군 환자 부모의 초음파 소견에서 낭종이 발견되지 않는다. 그러나 25~30세 이하의 상염색체 우성 다낭성 신증후군 부모는 초음파상 아직 낭종이 발견되지 않아 진단을 위해 조부모의 검사가 필요한 경우가 있다. 신외(간, 췌장) 낭종은 상염색체 우성 다낭성 신증후군을 시사하며 간문맥 섬유화, 간문맥 고혈압 소견, 담도염, 담관 이형성증은 상염색체 열성 다낭성 신증후군을 의심케 한다.
태아에서 초음파상 커져 있고 음영이 증가된 신장소견으로 다낭성신증후군을 진단할 수는 없다는 것을 알고 있어야 한다. 맥켈 증후군, 신장 이형성, 선천성 신증후군과 같은 기형 증후군에서도 이와 같은 소견이 나타날 수 있고 일시적인 거대 신장은 출생 이후 정상화 될 수 있다.

Treatment

ARPKD 소아의 관리는 지지요법이다. 출생 당시 호흡부전으로 인공호흡기가 필요할 수 있다. 이후 혈압을 잘 조절해야 하며 결국 ACE 저해제를 사용하게 된다. 진행되는 신부전은 적절하게 치료되어야 하며 신대체 요법(투석, 신이식)이 말기에는 필요하다. 담도염에는 항생제 치료를 해야 하며 간문맥 고혈압 치료도 필요하다.

Prenatal diagnosis

초음파 검사는 산전진단과 선별검사에 이용된다. 대부분의 산전 검사는 재태주수 31~36주 사이, 부모의 요구에 따라 시행된다. 고 음영의 신장비대이 주요 소견이나 낭종도 이미 보일 수 있다.

Genetic counseling

상염색체 열성 다낭성 신증후군 환아를 둔 부모에게는 자녀 중 25%에서 질환(표현형이 다를 수 있음)이 발생할 수 있으며 50%가 유전적 소인을 갖게 되는 보인자가 될 수 있다는 것을 알려야 한다. ADPKD 유전자지도와 유전적 이형성 부재는 위험성이 있는 가족에서 일배체형(haplotype-based) 산전진단을 가능케 했다. 이 검사는 간접적 진단이기 때문에 이전에 이환 된 형제/자매의 진단의 정확성에 따라 정확도가 결정된다. 이환 된 소아의 무증상 형제/자매는 간 섬유화 여부를 확인해야 한다.