Disease name

쉐그렌 증후군
Sjögren`s syndrome

Keyword

쉐그렌 증후군, 자가면역 외분비샘병증, 자가면역 상피염, 류마티스 질환, 외분비샘, 상피세포, 일차성 쉐그렌 증후군, 이차성 쉐그렌 증후군, 림프종, 자가항체

Definition

<정의>

쉐그렌 증후군은 만성적인 자가 면역 질환이며, 림프구 침윤과 면역 과민 반응과 관련된 외분비샘들의 기능이상과 파괴가 특징이다.

<진단기준>

*쉐그렌 증후군의 국제 진단기준

Incidence

쉐그렌 증후군은 전세계적으로 고르게 유사한 유병률을 보인다. 모든 연령과 성별에서 발생 할 수 있지만, 대부분 여자에서 발생하고(남:녀비, 1:9), 40-50대에 주로 발생한다. 여성에게 더 많은 것은 성호르몬의 면역 조절 특성 때문으로 생각된다. 일차성 쉐그렌 증후군의 유병률은 일반인구의 1-3%로 측정된다. 이차성 쉐그렌 증후군은 류마티스 관절염, 전신성 홍반성 루푸스와 피부경화증 환자의 약 10-20%에서 나타난다. 류마티스 질환중에서 전신성 홍반성 루푸스 다음으로 환자가 많다.

Mechanism

쉐그렌 증후군의 원인은 불명확하다. 바이러스성 원인이 오랫동안 의심되었지만 명확한 결론은 없다. 여러 국가와 인종의 연구들에서 DR3, DR5, DRw11, 그리고 DRw53을 포함한 다양한 HLA-DR 대립유전자(DRB1 유전자)의 관련성이 나타났다. 국소 림프구 침윤과 우세한 자가항체 반응에 기초해서 쉐그렌 증후군의 외분샘병증은 자가면역질환으로 여겨진다. 자가항체 반응이 분비샘 상피 기능이상에 중요한 역학을 하는 것으로 보인다. 최근에 항-M3 muscarinic 수용체 자가항체가 부교감 신경전달의 억제적인 영향을 갖는 것으로 나타났다. 침샘의 상피세포는 활성화된 T 세포를 자극하는 기능을 하는데, 이것은 이러한 세포들이 T 세포들의 항원 매개 활성화와 증식에 관여 할 수 있음을 암시한다.

Symptom

<샘증상>

침과 눈물의 분비 감소 때문에 만성적인 입(구강건조증)과 눈(건조각막결막염)의 건조증이 특징이다. 코, 인두, 기도기관지, 피부, 그리고 위의 분비샘들이 이환되어 씹고 삼키는 데 어려움이 있고, 구강 통증과 반복적인 충치가 흔하다. 혀는 갈라져 있고, 사상유두는 위축되어 있다. 일차성 쉐그렌 증후군에서 주요 침샘의 비대가 25-66%에서 나타나지만, 이차성에서는 드물다.

<전신증상>

일차성 쉐그렌 증후군 환자의 약 절반에서 샘 이외의 침범이 나타내며, 대부분 경하다. 피로감과 낮은 정도의 발열이 주 증상이다.

<근골격계 증상>

전신 쇠약감은 대부분 나타나지만, 섬유근육통은 12-30%에서 나타난다. 관절통, 근육통, 그리고 조조강직이 흔하다. 류마티스 관절염 유사 대칭적 다 관절염 뿐 아니라 비 미란성 관절염 또한 발생 할 수 있다. 근육통과 피로감이 흔히 나타나지만, 전형적인 근육 염 발생은 드물다.

<호흡기 증상>

일차성 쉐그렌 증후군에서 호흡기계 이환이 흔하다. 마른 기침(건조 기관지염 때문에)이 가장 흔하다. 약 절반의 환자들은 X-선 검사에서 실질 성 병변이 나타난다. HRCT에서 기관지 림프구 침윤과 관련된 기관지나 기관지 주위 비후가 관찰된다. 폐결절이나 폐문 혹은 종격동 림프절병증은 항상 림프종을 의심해야 한다.

<위장관, 간담도계 증상>

식도와 인두의 건조증은 연하곤란을 일으킨다. 만성 위축성 위염과 위점막의 림프구 침윤이 관찰된다. 일차성 쉐그렌 증후군에서 간 침범은 드물며(5%), 무증상이다. 담도 경화증 환자들의 50-80%는 건조증을 갖는다. 일차성 쉐그렌 증후군 환자들의 15% 정도에서 소장 생검에서 Celiac 유사 질환과 같이 나타난다.

<요료계 증상>

약 1/3의 환자에서 무증상의 신세뇨관산증(1형)이 관찰되나 환자들은 저칼륨 근무력과 신석회증을 유발할 수 있는 반복적인 신 산통이 나타난다. 간질신장염의 병의 초기에 양성의 형태로 나타났다. 반대로 면역 복합체성 사구체신염은 한랭글로불린혈증, 저보체혈증과 관련되어서 발생하여 만성신부전을 일으킬 수 있었다.

<혈관, 피부 증상>

35% 이상에서 레이노 현상이 관찰된다. 손톱주름 모세혈관 현미경 검사에서 공피증 유사 병변이 자주 나타난다. 일차성 쉐그렌 증후군 환자들의 20-30%에서 작은 혈관 염증 병변이 관찰된다. 자반이나 점상출혈을 동반한 피부의 혈관염이 대부분 관찰된다. 얼굴과 몸통에 반복적인 두드러기와 고리모양 홍반이 관찰된다.

<신경정신, 내분비계 증상>

말초 감각이나 말초 감각-운동의 다 신경병증의 포착증후군이 발생 할 수 있다. 반신마비, 경련, 소뇌이상, 가로방향 척수병증이 나타날 수 있다. 정신적 스트레스에 대한 인지 변화와 연관 되어 불안, 우울, 성격 장애 등이 흔히 나타난다.

<림프종 발생>

일차성 쉐그렌 증후군은 악성 비 호지킨 림프종 발생의 소인이라는 것은 확립된 사실이다. 반면에 이차성 쉐그렌 증후군은 확실 하지 않다. 쉐그렌 증후군 환자에서 림프구 형질 전환의 주요 위험인자는 지속적인 이하선 비대, 비비대, 림프절병증, 단클론 한랭글로불린혈증 등이다. 악성 비호지킨 림프종의 조직 형태는 미만성 거대 B 세포 림프종, 점막관련 림프조직 림프종 등 다양하다. 악성 림프종의 위험이 있는 환자들은 정기적인 관찰을 해야 한다. 림프종이 발생하면 치료는 병기와 분화 정도에 따라 결정된다.

Diagnosis

<구강과 눈 증상>

현저히 감소된 침 분비(15분에 1.5 ml 이하). 디지털감산 침샘조영술 혹은 scintigraphy (99mTc-sodium pertechnate)는 쉐그렌 증후군 진단에 높은 정확도를 갖는다. Schirmer’s 검사 (5분에 5mm이하). 노인에서는 Rose Bengal 시약으로 손상된 각막과 결막 상피의 염색이 건조각막결막염 진단에 Schirmer’s 검사 보다 특이도가 높다.

<조직학적 접근>

국소적이나 미만성으로 침샘염 발생은 쉐그렌 증후군의 흔한 현상이다. 전형적인 병변은 샘조직 대신에 국소적인 단핵구 응집이 되어 있다.

<혈청학적 검사>

항 핵항체, 류마티스 인자, Ro(SSA)와 La(SSB) 항체 양성이 진단에 도움이 된다. 특히 Ro(SSA)와 La(SSB) 항체 양성은 이질환의 중요한 단서가 된다.

Treatment

<일반적 치료>

아직까지 임상경과를 바꾸는 효과적인 치료제는 없다. 환자들의 추적관찰과 치료의 목적은 점막 건조와 이로인한 손상을 최소화하기위한 증상 완화와 합병증을 조기에 발견하여 치료 하는 것에 있다. 면역 억제제 매일 치료는 임상적인 효과 없이 부작용만 보이는 경우가 많기 때문에 추천되지 않는다. Cyclophosphamide같은 제제는 궤사성 혈관염과 같이 생명을 위협하는 전신 증상을 대비해서 남겨 두어야 한다. 최근에 경구 저용량 INF-alpha 가 건조증을 완화시키고 침 분비를 증가 시키는 것으로 나타났다. 급격히 증상을 완화 시킬 필요가 있을 때에는 혈장분리반출술이 도움이 된다. Infliximab이 분비샘 외 증상과 말초신경계 침범 시에 효과를 보였다. 이러한 제제는 다른 치료법이 실패하였을 때에 고려 해볼 수 있다.

<점막 건조 치료>

바람불고 건조한 날씨, 먼지, 흡연을 피해야 한다. 이뇨제, 항고혈압제, 항우울제, 그리고 항히스타민제는 주의해서 사용해야 한다. 건조각막결막염에는 인공눈물을 사용한다. Pilocarpine과 Cevimeline과 같은 항 muscarinic M3 수용체 제제가 남아있는 샘기능에 도움이 된다. 코르티코스테로이드 포함 안약 제제는 피한다. 불소 포함 치과 치료는 치아표면 손상을 늦춰준다. 질건조증에는 Propionic acid 겔이나 질 윤활제를 쓴다.

<침샘비대 치료>

이하선과 턱밑샘의 부종이 빈번하며, 대부분 자연 소실된다. 비스테로이드성 항염증제 뿐 아니라, 습기 있는 열을 대주는 것도 도움이 된다. 압통이 있으면서 지속적으로 커져 있는 경우에는 세균 감염을 의심해야 한다. 코르티코스테로이드제는 감염을 악화 시킬 수 있기 때문에 주의해서 사용해야 한다. 림프종이 의심될 때에는 조직 생검을 한다.

<근골격계 치료>

관절통, 근육통, 그리고 일반적인 증상에는 비스테로이드성 항염증세나 Hydroxychloroquine을 흔히 사용한다. 지속되는 관절염에는 류마티스 관절염에서 쓰이는 Methotrexate를 사용한다.

<신장계 치료>

신세뇨관 산증이 있는 환자가 신석회증으로 발전하는 것을 막기 위해서 경구 중탄산염나트륨을 써서 산증, 저칼륨혈증, 그리고 고칼슘뇨증을 감소시켜야 한다. 막증식성 사구체신염은 초기에 프레드니손으로 치료한다. 불응성인 경우에는 한달 마다 정맥내 Cychophosphamide 치료를 한다.

<림프종 치료>

쉐그렌 환자에서 생긴 림프종 치료는 조직형, 부위, 그리고 범위에 따라서 결정한다. 외분비샘의 저등급 림프종은 주의 깊게 관찰해야 한다.